ฎีกาที่ 13922/2558

โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิด้วยอาการเหนื่อยหายใจติดขัด ลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วขั้นปานกลางถึงขั้นรุนแรง โรงพยาบาลตามสิทธิจึงส่งตัวโจทก์มารักษาที่สถาบันโรคทรวงอกซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิระดับบน แพทย์ของสถาบันโรคทรวงอกตรวจอาการโจทก์ครั้งแรกพบว่าโจทก์มีอาการโรคหัวใจ ลิ้นหัวใจไมตรัลรั่ว ลิ้นหัวใจขาด แนะนำให้ทำการผ่าตัด หากมิได้รับการผ่าตัดภายใน 1 ปี นับแต่วันที่เข้ารักษาครั้งแรกที่สถาบันโรคทรวงอก โจทก์จะมีโอกาสเสียชีวิตได้ ระหว่างรอคิวนัดหมายผ่าตัด แพทย์รักษาโดยให้รับประทานยา โจทก์เข้ามาพบแพทย์เพื่อตรวจรักษาตามนัดอีก 2 ครั้ง แต่ละครั้งทิ้งช่วงห่างกันระหว่าง 2 ถึง 3 เดือนเศษ โจทก์ก็ยังคงมีอาการลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วขั้นรุนแรง ก่อนถึงกำหนดนัดหมายครั้งที่สี่ซึ่งห่างออกไปประมาณ 4 เดือน ปรากฏว่าโจทก์มาพบแพทย์ก่อนกำหนดเนื่องจากมีอาการเหนื่อยมากขึ้น ซึ่งแพทย์ตรวจพบว่าโจทก์มีอาการแย่ลงโดยมีอาการเส้นยึดลิ้นหัวใจขาดร่วมกับอาการลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วค่อนข้างรุนแรง แต่การตรวจรักษาเป็นการตรวจภายนอกโดยฟังปอดและหัวใจแล้วเพิ่มยาขับปัสสาวะให้โจทก์ไปรับประทาน ดังนี้ตลอดเวลาประมาณ 7 เดือน ที่โจทก์เข้ารักษาที่สถาบันโรคทรวงอกอาการและภาวะโรคของโจทก์มีแนวโน้มที่จะมีความรุนแรงเพิ่มขึ้นตามลำดับ แต่โจทก์ยังคงได้รับการรักษาด้วยการให้รับประทานยาระหว่างที่รอนัดหมายผ่าตัด ซึ่งสถาบันโรคทรวงอกยังคงไม่อาจจัดคิวนัดหมายผ่าตัดให้แก่โจทก์ได้ เนื่องจากมีคนไข้รอคิวผ่าตัดจำนวนมาก ต่อมาโจทก์มีอาการเหนื่อยมากและหายใจไม่ออก ญาติของโจทก์ได้นำโจทก์ส่งโรงพยาบาลกรุงเทพด้วยเกรงว่า หากโจทก์ต้องเข้ารับการรักษาที่สถาบันโรคทรวงอกต่อก็คงได้รับการรักษาโดยการให้รับประทานยาเพิ่มเท่านั้น เมื่อปรากฏว่าภายในกำหนด 1 ปี นับแต่วันที่โจทก์เข้ารับการรักษาที่สถาบันโรคทรวงอก โจทก์ก็ยังไม่ได้คิวนัดหมายผ่าตัดที่สถาบันโรคทรวงอก การที่แพทย์โรงพยาบาลกรุงเทพตรวจอัลตราซาวด์และวินิจฉัยแจ้งให้โจทก์ทราบว่า โจทก์มีอาการลิ้นหัวใจรั่วอย่างรุนแรงและเริ่มมีภาวะหัวใจล้มเหลว จึงมีความจำเป็นต้องผ่าตัดเป็นกรณีเร่งด่วนมิฉะนั้นอาจมีอันตรายถึงแก่ชีวิต กรณีย่อมเป็นธรรมดาที่โจทก์ซึ่งเป็นผู้ป่วยและญาติของโจทก์ในภาวะเช่นนั้นจะต้องเชื่อว่าอาการของโจทก์มีลักษณะรุนแรงอันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต และต้องทำตามคำแนะนำของแพทย์เพื่อรักษาชีวิตของโจทก์โดยเร็ว จึงถือว่าเป็นอาการของโรคซึ่งเกิดขึ้นโดยเฉียบพลันที่จำต้องได้รับการผ่าตัดเป็นการด่วน ส่วนกระบวนการที่แพทย์ทำการผ่าตัดให้แก่โจทก์ สืบเนื่องจากขณะนั้นโจทก์ซึ่งมีอายุเกิน 40 ปี มีอาการลิ้นหัวใจรั่ว จึงมีความจำเป็นต้องตรวจดูภาวะเส้นเลือดหัวใจตีบโดยทำอัลตราซาวด์และฉีดสีที่หัวใจ และต้องรักษาฟันให้แก่โจทก์ก่อนก็เพื่อป้องกันมิให้เชื้อโรคในช่องปากแพร่กระจายลงไปที่หัวใจ ซึ่งต้องใช้เวลาดำเนินการก่อนการผ่าตัด 1 วัน อันเป็นการตรวจสอบตามขั้นตอนการเตรียมความพร้อมเพื่อความปลอดภัยในการผ่าตัด ซึ่งย่อมอยู่ในระยะเวลาที่ต่อเนื่องกับความฉุกเฉินที่จะต้องผ่าตัดทันทีและย่อมมีความต่อเนื่องตลอดมา จึงเป็นการยากที่จะให้โจทก์ซึ่งเจ็บป่วยหนักและได้รับคำแนะนำจากแพทย์ให้ต้องผ่าตัดเป็นกรณีเร่งด่วนจะมีความคิดที่จะเปลี่ยนไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่สถาบันโรคทรวงอกได้ การที่โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลกรุงเทพถือว่าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถาบันโรคทรวงอกได้ ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 โจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลยเฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่โจทก์เข้ารับบริการทางการแพทย์ครั้งแรกที่โรงพยาบาลกรุงเทพ ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ (ฉบับที่ 2) ลงวันที่ 20 กรกฎาคม พ.ศ.2541 ซึ่งเป็นประกาศที่ใช้อยู่ในขณะนั้นข้อ 4.1

โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์และคำสั่งของจำเลย โดยให้จำเลยชดใช้เงินจำนวน 569,368.80 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี ของต้นเงินดังกล่าวนับแต่วันที่ 17 ธันวาคม 2547 ซึ่งเป็นวันที่จำเลยปฏิเสธเป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์ จำเลยให้การขอให้ยกฟ้อง ศาลแรงงานกลางพิพากษายกฟ้อง โจทก์อุทธรณ์ต่อศาลฎีกา ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า ข้อเท็จจริงที่ศาลแรงงานกลางรับฟังมาและที่คู่ความไม่ได้โต้แย้งกันได้ความว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตน โรงพยาบาลแพทย์รังสิตเป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิประกันสังคม เมื่อประมาณต้นปี 2547 โจทก์มีอาการเหนื่อยง่าย หายใจติดขัด ซึ่งภายหลังตรวจพบว่าเป็นอาการของโรคหัวใจ จึงมีการส่งตัวโจทก์ไปรักษาต่อที่สถาบันโรคทรวงอกครั้งแรก แพทย์ผู้ทำการตรวจรักษาโจทก์คือนายวีระ และโจทก์มารักษาประเภทผู้ป่วยนอกต่ออีก 3 ครั้ง แพทย์ผู้ทำการตรวจรักษาโจทก์แต่ละครั้ง คือ นายเอนก นายอนุสิทธิ์และนายจรินทร์ ตามลำดับ โดยแพทย์สถาบันโรคทรวงอกรักษาโจทก์ด้วยการให้รับประทานยา ให้รอรับแจ้งนัดหมายการผ่าตัดตามลำดับ การรักษาตามระเบียบของสถาบันโรคทรวงอก ระหว่างยังไม่ได้รับการแจ้งนัดหมายการผ่าตัดโจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลกรุงเทพและได้รับการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคหัวใจในวันที่ 22 ตุลาคม 2547 ในช่วงเวลาดังกล่าวโจทก์มีสติสัมปชัญญะครบถ้วนสมบูรณ์ดี ต่อมาโจทก์ยื่นแบบขอรับประโยชน์ทดแทน สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 7 พิจารณาแล้วเห็นว่า โจทก์ไม่มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ โจทก์อุทธรณ์คำสั่งต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ ซึ่งคณะกรรมการอุทธรณ์มีคำวินิจฉัยยกอุทธรณ์โจทก์ แล้ววินิจฉัยว่า การที่โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลกรุงเทพเมื่อวันที่ 20 ตุลาคม 2547 แต่เข้ารับการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคหัวใจเมื่อวันที่ 22 ตุลาคม 2547 มีระยะเวลาห่างกันถึง 2 วัน แสดงว่าอาการของโจทก์ไม่เป็นไปโดยปัจจุบันทันด่วนที่จะต้องรีบแก้ไขฉับพลันอันมีลักษณะฉุกเฉิน แม้โจทก์จะมีนายวิฑูรย์ แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดมาเบิกความยืนยันถึงสาเหตุที่ไม่ได้ผ่าตัดทันทีว่าเนื่องจากโจทก์มีอายุเกินกว่า 40 ปี การผ่าตัดต้องพิเคราะห์ถึงเส้นเลือดหัวใจด้วยว่าตีบหรือไม่ และต้องตรวจฟันของโจทก์เพื่อป้องกันการติดเชื้อในช่องปากมิให้แพร่กระจายไปที่หัวใจ จึงต้องทำการฉีดสีที่หัวใจและรักษาฟันของโจทก์ก่อน ซึ่งต้องใช้ระยะเวลา 1 วัน ก็ตาม ก็มิใช่กรณีปัจจุบันทันด่วน และอยู่ในวิสัยที่จะดำเนินการดังกล่าวที่โรงพยาบาลตามสิทธิได้ และจากคำเบิกความของโจทก์เองก็ปรากฏสาเหตุที่โจทก์ไม่กลับเข้าไปรักษาตัวที่สถาบันโรคทรวงอกว่า เนื่องจากโจทก์มีอาการเหนื่อยมาก ญาติเห็นว่าหากกลับเข้ารักษาที่สถาบันโรคทรวงอกอีกก็อาจได้รับยากลับมารับประทานโดยเพิ่มปริมาณเท่านั้น จึงยอมเสียเงินเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลกรุงเทพ ย่อมแสดงให้เห็นเป็นอย่างดีว่าโจทก์ตกลงที่จะไม่เข้ารับการรักษาในสถาบันโรคทรวงอกตามสิทธิด้วยตนเอง ทั้งนายจรินทร์ แพทย์สถาบันโรคทรวงอกเบิกความประกอบใบเคลมของบริษัทอเมริกันอินเตอร์แนชชั่นแนลแอสชัวรันส์ จำกัด ว่า ในวันที่โจทก์เข้ารักษาที่โรงพยาบาลกรุงเทพ โจทก์มีชีพจรปกติและหายใจไม่เร็วมาก อาการเหนื่อยหอบไม่รุนแรง ไม่มีอาการอื่นที่แสดงว่ามีน้ำท่วมปอดอันเป็นอาการของโรคหัวใจวายเฉียบพลัน การที่โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลกรุงเทพจึงมิใช่กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉิน คำสั่งของจำเลยและคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์เป็นไปตามข้อเท็จจริงจึงชอบด้วยกฎหมาย มีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของโจทก์ว่า การที่โจทก์เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลกรุงเทพเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือไม่ และจำเลยต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เป็นจำนวนตามฟ้องให้แก่โจทก์หรือไม่ เพียงใด โดยโจทก์อุทธรณ์ว่า โจทก์เริ่มมีอาการภาวะหัวใจล้มเหลวจำต้องได้รับการผ่าตัดเร่งด่วนที่โรงพยาบาลกรุงเทพ สถาบันโรคทรวงอกที่โรงพยาบาลตามสิทธิส่งตัวโจทก์มารักษานั้น ยังไม่อาจนัดหมายผ่าตัดให้แก่โจทก์ได้ และก่อนผ่าตัดแพทย์มีความจำเป็นต้องทำฟันให้โจทก์ก่อนเพื่อป้องกันการติดเชื้อลงสู่หัวใจ จึงถือว่าโจทก์มีอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินที่จำต้องได้รับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลกรุงเทพและมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เต็มตามฟ้องนั้น เห็นว่า ข้อเท็จจริงที่ยุติในชั้นพิจารณาของศาลแรงงานกลาง ปรากฏตามคำเบิกความของพยานจำเลยประกอบเวชระเบียนของโรงพยาบาลแพทย์รังสิต เวชระเบียนของสถาบันโรคทรวงอกและคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 721/2548 โดยโจทก์ไม่นำสืบโต้แย้งว่า ตั้งแต่ต้นปี 2547 โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลแพทย์รังสิตซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ ด้วยอาการเหนื่อย หายใจติดขัด มีอาการลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วขั้นปานกลางถึงขั้นรุนแรง ต่อมาโรงพยาบาลตามสิทธิส่งตัวโจทก์มารักษาที่สถาบันโรคทรวงอกซึ่งเป็นโรงพ