ฎีกาที่ 1757/2565

คำนิยาม "ทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงถาวร" ตามกรมธรรม์ประกันภัย หมายความถึง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยนั้น ทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานในอาชีพใด ๆ ได้โดยสิ้นเชิง และการทุพพลภาพนั้นต้องเป็นการต่อเนื่องกันไม่น้อยกว่า 180 วัน นับตั้งแต่วันที่พิสูจน์ได้ว่าเกิดการทุพพลภาพขึ้นและไม่สามารถรักษาให้หายเป็นปกติ รวมถึงการสูญเสียอวัยวะดังต่อไปนี้ (ก) สูญเสียสายตาทั้งสองข้าง และไม่สามารถรักษาให้หายเป็นปกติได้ หรือ (ข) สูญเสียมือทั้งสองข้าง หรือสูญเสียมือหนึ่งข้างและเท้าหนึ่งข้างโดยการตัดออกตั้งแต่ข้อมือหรือข้อเท้า หรือ (ค) สูญเสียสายตาหนึ่งข้างและไม่สามารถรักษาให้หายเป็นปกติได้และสูญเสียมือหรือเท้าหนึ่งข้างโดยการตัดออกตั้งแต่ข้อมือหรือข้อเท้า ทั้งนี้ให้รวมถึงการสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานของอวัยวะข้างต้นโดยสิ้นเชิงและมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีกต่อไป นิยามที่ว่า การทุพพลภาพจนไม่สามารถประกอบอาชีพใด ๆ ได้ นั้น ต้องตีความโดยคำนึงถึงอาชีพเดิมก่อนการสูญเสียอวัยวะอย่างเป็นธรรมและพิจารณาเปรียบเทียบกับความสูญเสียอวัยวะตามคำนิยามของกรมธรรม์ในส่วนอื่น ๆ มาประกอบด้วย โจทก์สูญเสียขาขวาทั้งข้างโดยตัดออกตั้งแต่เชิงกรานแม้จะเป็นการสูญเสียขาขวาเพียงข้างเดียวแต่ก็นับได้ว่าเป็นการสูญเสียมากกว่าการสูญเสียเท้าหนึ่งข้างโดยตัดออกตั้งแต่ข้อเท้าอย่างมาก โจทก์เป็นผู้รับเหมาก่อสร้าง ต้องควบคุมการก่อสร้าง ติดต่อลูกค้า การที่โจทก์เสียขาขวาทั้งขาตั้งแต่เชิงกรานย่อมไม่สามารถประกอบอาชีพเดิมได้ การทำกิจวัตรประจำวันไม่ใช่การประกอบอาชีพ การที่โจทก์ต้องตัดขาขวาทั้งข้างตั้งแต่เชิงกรานเป็นการสูญเสียถาวรจึงต่อเนื่องกันไม่น้อยกว่า 180 วัน และไม่มีทางหายเป็นปกติได้ เป็นการหย่อนกำลังความสามารถที่จะประกอบการงานในอาชีพตามปกติที่เคยทำ ถือได้ว่า โจทก์ทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงถาวรตามคำนิยามในสัญญาประกันชีวิต ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตมีข้อกำหนดการจ่ายผลประโยชน์กรณีโจทก์เสียชีวิต จำเลยจะจ่ายเงินให้ผู้รับประโยชน์เท่ากับจำนวนเงินที่เอาประกันภัย ณ วันเริ่มสัญญาหรือมูลค่าเวนคืนในขณะนั้นตามแต่จำนวนใดจะมากกว่า กรณีโจทก์มีชีวิตอยู่จนถึงวันครบกำหนดสัญญา จำเลยจ่ายให้เท่ากับจำนวนเงินเอาประกันภัย ณ วันเริ่มสัญญาจำนวน 10,500,000 บาท และตามสัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์ที่ได้รับยกเว้นการชำระเบี้ยประกันภัยที่ออกควบกับสัญญาประกันภัยให้ความคุ้มครองหากโจทก์ได้รับบาดเจ็บหรือเกิดโรคร้ายจนกลายเป็นบุคคลทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงถาวร จำเลยจะยกเว้นการชำระเบี้ยประกันภัยที่ครบกำหนดชำระในระหว่างทุพพลภาพจนถึงสิ้นสุดระยะเวลาชำระเบี้ยประกันภัยอันจะมีผลให้กรมธรรม์ประกันชีวิตที่สัญญาฉบับนี้ออกควบอยู่ยังคงมีสิทธิเป็นกรมธรรม์ที่ได้ชำระเบี้ยประกันภัยตามกำหนดทุกประการ เมื่อโจทก์เข้ารับการตัดขาขวาตั้งแต่เชิงกรานออกเมื่อวันที่ 23 มิถุนายน 2559 นับแต่นั้นมาโจทก์ย่อมตกอยู่ในสภาพทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงถาวร ดังนั้น โจทก์จึงได้รับยกเว้นไม่ต้องชำระค่าเบี้ยประกันภัยที่ครบกำหนดชำระตั้งแต่นั้นจนถึงสิ้นสุดระยะเวลาชำระเบี้ยประกันภัย แต่โจทก์ยังไม่สามารถขอให้ชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเพื่อความทุพพลภาพจำนวน 10,500,000 บาท แม้โจทก์มิได้มีคำขอส่วนนี้มาแต่เป็นกรณีที่จำนวนค่าเสียหายที่โจทก์เรียกร้องไม่ถูกต้องหรือวิธีการบังคับตามคำขอของโจทก์ไม่เพียงพอต่อการแก้ไขเยียวยาความเสียหายตามฟ้อง ศาลฎีกามีอำนาจยกขึ้นวินิจฉัยให้ถูกต้องได้ตาม พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้ภริโภค พ.ศ.2551 มาตรา 39

โจทก์ฟ้องขอให้บังคับจำเลยชำระเงิน 15,089,065 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี ของต้นเงิน 14,500,000 บาท นับถัดจากวันฟ้องเป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์ จำเลยให้การขอให้ยกฟ้อง ศาลชั้นต้นพิพากษายกฟ้อง ค่าฤชาธรรมเนียมให้เป็นพับ โจทก์อุทธรณ์ ศาลอุทธรณ์แผนกคดีผู้บริโภคพิพากษายืน ค่าฤชาธรรมเนียมในชั้นอุทธรณ์ให้เป็นพับ โจทก์ฎีกา โดยศาลฎีกาแผนกคดีผู้บริโภคอนุญาตให้ฎีกา ศาลฎีกาแผนกคดีผู้บริโภควินิจฉัยว่า ข้อเท็จจริงเบื้องต้นที่คู่ความมิได้โต้เถียงกันในชั้นนี้รับฟังได้ว่า โจทก์ทำสัญญาประกันภัยกับจำเลย 3 ฉบับ หลังทำสัญญาประกันภัยโจทก์เข้ารับการรักษาโรคมะเร็งเส้นประสาทขาขวาโดยการตัดขาขวาระดับข้อสะโพกออกและแพทย์ระบุว่า โจทก์ทุพพลภาพถาวรตามใบรับรองแพทย์ คดีมีปัญหาต้องวินิจฉัยตามที่โจทก์ได้รับอนุญาตให้ฎีกาว่า โจทก์ทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวรตามที่ระบุไว้ในกรรมธรรม์ประกันภัยทั้งสามฉบับหรือไม่ เห็นว่า สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์การยกเว้นเบี้ยประกันภัยของผู้เอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับแรกให้ความคุ้มครองกรณีโจทก์ตกเป็นบุคคลทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงและถาวร และให้คำจำกัดความของคำว่า "ทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงถาวร" ไว้ ส่วนกรมธรรม์ประกันภัยอีกสองฉบับให้ความคุ้มครองกรณีโจทก์ตกเป็นบุคคลทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวรและให้นิยามคำว่า "การทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร" ไว้ ดังนั้น การพิจารณาว่าอาการทุพพลภาพของโจทก์เป็นการทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงถาวร หรือเป็นการทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวรหรือไม่ จึงต้องพิจารณาจากคำจำกัดความหรือคำนิยามตามกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวซึ่งระบุไว้ในทำนองเดียวกันว่า หมายความถึง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยนั้น ทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานในอาชีพใด ๆ ได้โดยสิ้นเชิง และการทุพพลภาพนั้นต้องเป็นต่อเนื่องกันไม่น้อยกว่า 180 วัน นับตั้งแต่วันที่พิสูจน์ได้ว่าเกิดการทุพพลภาพขึ้นและไม่สามารถรักษาให้หายเป็นปกติ รวมถึงการสูญเสียอวัยวะ ดังต่อไปนี้ (ก) สูญเสียสายตาทั้งสองข้าง และไม่สามารถรักษาให้หายเป็นปกติได้ หรือ (ข) สูญเสียมือทั้งสองข้าง หรือสูญเสียเท้าทั้งสองข้าง หรือสูญเสียมือหนึ่งข้างและเท้าหนึ่งข้างโดยการตัดออกตั้งแต่ข้อมือหรือข้อเท้า หรือ (ค) สูญสียสายตาหนึ่งข้างและไม่สามารถรักษาให้หายเป็นปกติได้และสูญเสียมือหรือเท้าหนึ่งข้าง โดยการตัดออกตั้งแต่ข้อมือหรือข้อเท้า ทั้งนี้ให้รวมถึงการสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานของอวัยวะข้างต้นโดยสิ้นเชิงและมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีกต่อไป นิยามที่ว่า การทุพพลภาพจนไม่สามารถประกอบอาชีพใด ๆ ได้ นั้น ในความเป็นจริงการสูญเสียอวัยวะถึงขั้นไม่สามารถประกอบอาชีพการงานใด ๆ ได้ เกิดขึ้นได้ยากมาก เพราะบุคคลที่สูญเสียตาทั้งสองข้างและสูญเสียมือหรือเท้าด้วยก็ยังสามารถใช้ปากประกอบอาชีพได้ แต่ไม่ใช่ทุกคนที่จะประกอบอาชีพเช่นนั้นได้ การตีความกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวจึงต้องตีความโดยคำนึงถึงอาชีพเดิมก่อนการสูญเสียอวัยวะอย่างเป็นธรรมและพิจารณาเปรียบเทียบกับความสูญเสียอวัยวะตามคำนิยามของกรมธรรม์ในส่วนอื่น ๆ มาประกอบด้วย โจทก์สูญเสียขาขวาทั้งขาโดยตัดออกตั้งแต่เชิงกรานแม้จะเป็นการสูญเสียขาขวาเพียงข้างเดียว แต่ก็นับได้ว่าเป็นการสูญเสียมากกว่าการสูญเสียเท้าหนึ่งข้างโดยตัดออกตั้งแต่ข้อเท้าอย่างมาก โจทก์เป็นผู้รับเหมาก่อสร้าง ต้องควบคุมการก่อสร้าง ติดต่อลูกค้า การที่โจทก์สูญเสียขาขวาทั้งขาตั้งแต่เชิงกราน ย่อมไม่สามารถประกอบอาชีพเดิมได้ ส่วนที่นายแพทย์สรัณ แพทย์ผู้ตรวจรักษาโจทก์ให้ความเห็นว่า โจทก์มีความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน สามารถอาบน้ำได้เอง สวมหรือถอดเสื้อผ้าและกางเกงได้เอง ทานอาหารได้เอง ควบคุมระบบขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะได้ ดวงตาสามารถมองเห็นได้ทั้งสองข้าง ใช้มือและแขนทำกิจวัตรได้ทั้งสองข้าง สติปัญญาเหมือนคนปกติมีความสามารถระดับที่ 4 คือ ช่วยเหลือตัวเองในการประกอบกิจวัตรหลักในชีวิตประจำวันได้เอง อาจใช้อุปกรณ์เครื่องช่วยคนพิการหรือการปรับปรุงสิ่งของเครื่องใช้ประจำตัว สามารถออกนอกบ้าน ศึกษาเล่าเรียนหรือเข้าสังคมได้ด้วยตนเองในสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อคนพิการเป็นการให้ความเห็นถึงการทำกิจวัตรประจำวันไม่ใช่การประกอบอาชีพ การที่โจทก์ต้องตัดขาขวาทั้งข้างตั้งแต่เชิงกรานเป็นการสูญเสียถาวรจึงต่อเนื่องกันไม่น้อยกว่า 180 วัน และไม่มีทางหายเป็นปกติได้ เป็นการหย่อนกำลังความสามารถที่จะประกอบการงานในอาชีพตามปกติที่เคยทำ ถือได้ว่าโจทก์ทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงถาวรตามคำนิยามในสัญญาประกันชีวิตฉบับที่ 1 ตามกรมธรรม์เลขที่ 5083843771 และทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวรตามคำนิยามในสัญญาประกันชีวิตฉบับที่ 2 และที่ 3 ตามกรมธรรม์เลขที่ 5084735711 เลขที่ 5084735596 ที่ศาลอุทธรณ์วินิจฉัยว่าโจทก์ไม่ได้ทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงถาวรนั้น ศาลฎีกาไม่เห็นพ้องด้วย ฎ