ฎีกาที่ 4359/2540

การที่พระราชบัญญัติประกันสังคมพ.ศ.2533บังคับให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดต้องปฏิบัติตามขั้นตอนของกฎหมายในการขอรับประโยชน์ทดแทนตามมาตรา56,85และ87ก็เพื่อให้เจ้าหน้าที่ของรัฐตรวจสอบพยานหลักฐานที่ผู้ยื่นคำขอนำไปแสดงว่ามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามขอหรือไม่ดังนั้นผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดยื่นคำขอก็ต้องระบุรายละเอียดต่างๆในคำขอให้ชัดแจ้งว่ามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอย่างไรจำนวนเงินเท่าไรทั้งมีสิทธินำบุคคลเอกสารและวัตถุอ้างเป็นพยานหลักฐานได้เมื่อสอบพยานหลักฐานแล้วเจ้าหน้าที่ต้องพิจารณาสั่งคำขอและมีคำสั่งชี้ขาดว่าผู้ยื่นคำขอมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอะไรบ้างหรือไม่คำสั่งดังกล่าวจึงต้องชี้ชัดและต้องอ้างเหตุผลประกอบไว้ด้วยเพื่อผู้ยื่นคำขอจะได้รับทราบและหากไม่พอใจจะได้ใช้สิทธิอุทธรณ์คัดค้านคำสั่งนั้นต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ต่อไปซึ่งคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยก็จะต้องอ้างเหตุผลประกอบให้ชัดแจ้งว่าผู้อุทธรณ์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนหรือไม่อย่างไรเพราะผู้อุทธรณ์อาจไม่พอใจคำวินิจฉัยจักได้ใช้สิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวทั้งหมดหรือเพียงบางส่วนเฉพาะที่ผู้อุทธรณ์ไม่พอใจต่อไปดังนั้นเมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยโดยระบุเหตุที่ผู้อุทธรณ์ไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนไว้ชัดแจ้งแสดงว่าคณะกรรมการอุทธรณ์ประสงค์จะถือเอาเฉพาะเหตุนั้นเป็นข้ออ้างในการตัดสิทธิของผู้อุทธรณ์เท่านั้นหาได้ถือเอาเหตุอื่นมาเป็นข้ออ้างด้วยไม่เมื่อข้อเท็จจริงฟังเป็นยุติว่ากองประโยชน์ทดแทนที่1และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ยกคำขอของโจทก์โดยอ้างเฉพาะเหตุว่าการให้บริการทางการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคมฯครอบคลุมเฉพาะการที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการสถานพยาบาลในราชอาณาจักรเท่านั้นโรงพยาบาลเซ็นต์ปีเตอร์ฯ มิได้เป็นสถานพยาบาลในราชอาณาจักรมิได้เป็นสถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาลฯและมิได้เป็นสถานพยาบาลฯและมิได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคมเท่านั้นมิได้อ้างเหตุว่าอาคารเจ็บป่วยของโจทก์มิใช่กรณีเจ็บป่วยจนถึงขนาดจำเป็นต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินแต่อย่างใดดังนั้นเมื่อจำเลยถูกโจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยดังกล่าวจำเลยจะยกเหตุอื่นนอกเหนือจากที่อ้างในคำสั่งและคำวินิจฉัยขึ้นเป็นข้อต่อสู้ในชั้นศาลหาได้ไม่ พระราชบัญญัติสถานพยาบาลพ.ศ.2504มาตรา4บัญญัติความหมายของคำว่า"สถานพยาบาล"ไว้ว่าสถานที่รวมตลอดถึงยานพาหนะซึ่งจัดไว้เพื่อการประกอบโรคศิลปะตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมการประกอบโรคศิลปะหรือซึ่งจัดไว้เพื่อการประกอบกิจการอื่นด้วยการผ่าตัดฉีดยาฯลฯทั้งนี้โดยกระทำเป็นปกติธุระไม่ว่าจะได้รับประโยชน์ตอบแทนหรือไม่จึงเห็นได้ว่าสถานพยาบาลตามความหมายดังกล่าวมิได้จำกัดเฉพาะว่าต้องเป็นสถานพยาบาลซึ่งจัดไว้เพื่อประกอบโรคศิลปะของประเทศไทยหรือต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีอยู่ในราชอาณาจักรเท่านั้นดังนั้นแม้โรงพยาบาลเซ้นต์ปีเตอร์ฯจะเป็นโรงพยาบาลประกอบโรคศิลปะของรัฐนิวเจอร์ซี่ประเทศสหรัฐอเมริกา โรงพยาบาลดังกล่าวก็เป็นสถานพยาบาลฯด้วยทั้งประกาศสำนักงานประกันสังคมก็กำหนดให้คำว่า"สถานพยาบาล"หมายถึงสถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาลฯนั่นเองเมื่อปรากฎว่าขณะโจทก์อยู่ที่ประเทศสหรัฐอเมริกาโจทก์เจ็บป่วยและจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินจึงนำส่งโรงพยาบาลเซ็นต์ปีเตอร์ฯ ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่อยู่ใกล้โจทก์ย่อมได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติประกันสังคมฯด้วย โจทก์ฟ้องบังคับให้จำเลยจ่ายเงินค่ายาและค่าตรวจรักษาจำนวน20,947บาทจำเลยให้การว่าโรงพยาบาลที่โจทก์เข้ารับการรักษามิใช่สถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาลฯโจทก์ไม่ได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติประกันสังคมฯและอาการป่วยของโจทก์มิใช่กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินคำให้การดังกล่าวของจำเลยจึงเป็นการยกเรื่องสถานพยาบาลและอาคารป่วยเจ็บของโจทก์เป็นข้อต่อสู้เท่านั้นมิได้ให้การเกี่ยวกับค่ายาและค่าตรวจรักษาแต่อย่างใดแม้จำเลยต่อสู้มาในคำให้การว่าคำสั่งกองประโยชน์ทดแทนที่1และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ชอบแล้วขอให้ยกฟ้องก็ถือไม่ได้ว่าจำเลยได้โต้แย้งเกี่ยวกับจำนวนเงินดังกล่าว

โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งของกองประโยชน์ทดแทนที่ 1ที่ 26518/2538 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 386/2539โดยให้จ่ายเงินจำนวน 20,947 บาท แก่โจทก์ จำเลยให้การและแก้ไขคำให้การว่า โรงพยาบาลที่โจทก์เข้ารับการรักษามิใช่สถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาลฯโจทก์ไม่ได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติประกันสังคมฯ และอาการป่วยของโจทก์มิใช่กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉิน ขอให้ยกฟ้อง วันนัดพิจารณาศาลแรงงานกลางเห็นว่าคดีพอวินิจฉัยได้จึงให้งดสืบพยานโจทก์และจำเลย ศาลแรงงานกลางพิจารณาแล้ววินิจฉัยว่า โจทก์เป็นลูกจ้างของบริษัทอัศวโสภณ จำกัด เป็นผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบครบเงื่อนเวลาที่จะก่อให้เกิดสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน โดยกำหนดโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์เป็นสถานพยาบาลให้โจทก์ไปรับบริการทางการแพทย์เมื่อ วันที่ 26 พฤษภาคม 2538 เวลาประมาณ 11 นาฬิกาขณะโจทก์ดูงานอยู่ที่สนามกีฬารัฐนิวเจอร์ซี่ ประเทศสหรัฐอเมริกาโจทก์เกิดอาการหน้ามืดเป็นลมและถูกนำส่งโรงพยาบาลเซ็นปีเตอร์เมดิคัลเซ็นเตอร์ รัฐนิวเจอร์ซี่ ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่อยู่ใกล้ ประเภทผู้ป่วยนอก แพทย์ตรวจวินิจฉัยว่าเลือดออกในกระเพาะอาหาร โจทก์จ่ายเงินเป็นค่ายาค่าตรวจรักษาพยาบาลเป็นเงิน 837.88 ดอลล่าร์สหรัฐ คิดเป็นเงินไทย20,947 บาท เมื่อโจทก์เดินทางกลับประเทศไทยแล้วโจทก์ยื่นคำร้องขอรับประโยชน์ทดแทนต่อกองประโยชน์ทดแทนของจำเลย กองประโยชน์ทดแทนที่ 1 มีคำสั่งที่ 26518/2538 ว่าโจทก์ไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนเนื่องจากการให้บริการทางการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ครอบคลุมเฉพาะการที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลในราชอาณาจักรเท่านั้นโจทก์อุทธรณ์คำสั่ง คณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณาแล้วมีคำวินิจฉัยที่386/2539 ว่าโรงพยาบาลดังกล่าวมิได้เป็นสถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. 2504 และมิได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคม โจทก์จึงไม่ได้รับความคุ้มครองจากพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ให้ยกอุทธรณ์ ศาลแรงงานกลางเห็นว่า ปัญหาว่าโจทก์เจ็บป่วยจนถึงขนาดจำเป็นต้องได้รับการบริการทางแพทย์อย่างฉุกเฉินหรือไม่ เมื่อโจทก์ยื่นคำร้องขอรับประโยชน์ทดแทนต่อกองประโยชน์ทดแทนของจำเลยก็ดี โจทก์อุทธรณ์ต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ก็ดี กองประโยชน์ทดแทนที่ 1 และคณะกรรมการอุทธรณ์มิได้อ้างเหตุว่าโจทก์มิได้เจ็บป่วยจนถึงขนาดจำเป็นต้องได้รับบริการจากแพทย์อย่างฉุกเฉินคงปฏิเสธเพียงว่าโจทก์มิได้รับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลที่เป็นสถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. 2504 หรือเป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคม ศาลแรงงานกลางจึงไม่วินิจฉัยปัญหาดังกล่าว และเห็นว่าโรงพยาบาลเซ็นต์ปีเตอร์เมดิคัลเซ็นเตอร์เป็นโรงพยาบาลประกอบโรคศิลปะที่ชอบด้วยกฎหมายของรัฐนิวเจอร์ซี่ ประเทศสหรัฐอเมริกา จึงเป็นสถานพยาบาลตามความหมายของพระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. 2504 โจทก์ได้รับความคุ้มครองย่อมมีสิทธิได้รบประโยชน์ทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามฟ้อง พิพากษาให้เพิกถอนคำสั่งของกองประโยชน์ทดแทนที่ 1ที่ 26518/2538 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 386/2539ให้จำเลยจ่ายเงินแก่โจทก์จำนวน 20,947 บาท จำเลยอุทธรณ์ต่อศาลฎีกา ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า "คดีมีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยข้อแรกว่า จำเลยให้การชัดแจ้งว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์มิใช่กรณีเจ็บป่วยจนถึงขนาดจำเป็นต้องได้รับบริการจากแพทย์อย่างฉุกเฉิน ดังนั้นปัญหาดังกล่าวยังไม่ยุติ ศาลแรงงานกลางควรสืบพยานแล้วฟังข้อเท็จจริงว่าเป็นกรณีฉุกเฉินหรือไม่เสียก่อน ที่ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยว่าปัญหาข้อนี้ยุติไปแล้วจึงไม่จำต้องวินิจฉัยอีกย่อมไม่ชอบด้วยกฎหมายนั้น เห็นว่า ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 56, 85 และมาตรา 87 บัญญัติให้ผู้ประกันต้นหรือบุคคลอื่นใดที่เห็นว่าตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนประสงค์จะขอรับประโยชน์ดังกล่าวต้องปฏิบัติให้ถูกต้องตามขั้นตอนที่กฎหมายกำหนดไว้เสียก่อนจึงจะมีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงาน ขั้นตอนดังกล่าวคือผู้ประกันตนหรือบุคคลนั้นต้องยื่นคำรอรับประโยชน์ทดแทนต่อสำนักงานที่เลขาธิการกำหนดภายใน 1 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทน กฎหมายบังคับให้เลขาธิการหรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมายพิจารณาสั่งการโดยเร็ว เมื่อทำคำสั่งแล้วผู้ยื่นคำขอไม่พอใจคำสั่งดังกล่าวย่อมมีสิทธิอุทธรณ์เป็นหนังสือต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ภายใน30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง เมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยแล้ว หากผู้อุทธรณ์ไม่พอใจจึงให้มีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำวินิจฉัย มิฉะนั้นให้คำวินิจฉัยดังกล่าวเป็นที่สุด เช่นนี้เห็นได้ว่าการที่พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 บังคับให้ผู้