ฎีกาที่ 4767/2559

วันที่ 5 มกราคม 2551 โจทก์ปวดท้องน้อยด้านซ้ายจึงไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิ แพทย์แนะนำให้ผ่าตัดและให้ยาแก้ปวดมารับประทานแล้วให้โจทก์กลับบ้าน วันที่ 6 มกราคม 2551 โจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล ศ. เนื่องด้วยปวดท้องน้อยด้านซ้าย แพทย์สันนิษฐานว่าเป็นเนื้องอกยื่นออกจากมดลูกหรือเป็นเนื้องอกของรังไข่ด้านซ้าย แพทย์นัดใหม่วันที่ 9 มกราคม 2551 ในวันที่ 6 และวันที่ 9 มกราคม 2551 โจทก์โทรศัพท์สอบถามขอรับการผ่าตัดจากสถานพยาบาลตามสิทธิแต่ไม่มีคำตอบที่ชัดเจน เพียงแต่ได้รับแจ้งว่ายังไม่ได้รับอนุมัติจากจำเลยที่ 1 หรือห้องผ่าตัดไม่ว่าง ถึงวันที่ 9 มกราคม 2551 ซึ่งเป็นวันนัดโจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล ศ. และรับการผ่าตัดในวันที่ 10 มกราคม 2551 โดยเสียค่ารักษาพยาบาลไป 67,332 บาท เมื่อแพทย์ของสถานพยาบาลตามสิทธิวินิจฉัยแล้วว่าต้องรักษาโจทก์ด้วยการผ่าตัดแต่กลับไม่ดำเนินการรับโจทก์ไว้รักษาหรือวางแผนการรักษาทันที โดยอ้างว่าอาการของโจทก์ไม่รุนแรงและไม่ฉุกเฉิน การผ่าตัดรอได้ เพียงแต่ให้ยาแก้ปวดไปรับประทานที่บ้าน เป็นการไม่ให้การรักษาที่จำเป็นและสมควรแก่อาการป่วยของโจทก์ โจทก์โทรศัพท์สอบถามขอรับการผ่าตัดจากสถานพยาบาลตามสิทธิถึง 2 ครั้ง ก่อนที่จะได้รับการผ่าตัดจากโรงพยาบาล ศ. แต่ไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจนจนเป็นเหตุให้โจทก์ต้องไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล ศ. เป็นกรณีโจทก์ใช้ความพยายามที่จะขอรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิโดยปฏิบัติตามเงื่อนไขของ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 และตามที่จำเลยที่ 1 กำหนดไว้อย่างเต็มที่เท่าที่ตนจะพึงทำได้แล้ว ถือเป็นเหตุสมควรที่โจทก์ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสอง จำเลยที่ 1 มีหน้าที่ต้องจัดให้โจทก์ได้รับบริการทางการแพทย์และตามสัญญา เมื่อสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ให้การรักษา จึงเป็นกรณีจำเลยที่ 1 ปฏิบัติหน้าที่ไม่ครบถ้วนถูกต้อง จำเลยที่ 1 ต้องจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามจำนวนที่โจทก์เสียไปคืนแก่โจทก์ โจทก์ฟ้องขอให้ได้รับความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานจากการเป็นผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ซึ่งโจทก์บรรยายฟ้องและนำสืบข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นทั้งหมดเพื่อให้ศาลวินิจฉัยว่าโจทก์มีสิทธิตามกฎหมายหรือไม่ เพียงใด ทั้ง พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เป็นกฎหมายมหาชนที่ศาลต้องบังคับใช้ให้เกิดความเป็นธรรมในสังคมยิ่งกว่าข้อจำกัดของวิธีพิจารณาความเช่นที่ใช้ในคดีแพ่งทั่วไป ศาลแรงงานกลางจึงมีอำนาจยกเหตุตามมาตรา 59 ขึ้นวินิจฉัยได้แม้โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งของจำเลยทั้งสองโดยอ้างเหตุว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์เป็นกรณีฉุกเฉินเท่านั้น แม้ศาลแรงงานกลางเพิกถอนคำวินิจฉัยของจำเลยที่ 2 ด้วยเหตุผลว่าเพราะโจทก์ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ ซึ่งเป็นคนละเหตุกับที่จำเลยทั้งสองวินิจฉัยว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์ไม่ใช่กรณีฉุกเฉินและจำเป็นที่ต้องรับการรักษาในทันทีในสถานพยาบาลอื่นนอกจากสถานพยาบาลตามสิทธิ ก็เป็นเรื่องที่ศาลแรงงานกลางเห็นว่าโจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์และต้องสั่งให้จำเลยที่ 1 จ่ายเงินทดแทนแก่โจทก์ จึงต้องเพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวเพื่อไม่ให้ขัดแย้งกับผลของคำพิพากษา

โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนมติคณะกรรมการการแพทย์ที่ 37/2551 และคำวินิจฉัยของจำเลยที่ 2 ที่ 2071/2552 ลงวันที่ 7 กันยายน 2552 และให้จำเลยที่ 1 รับผิดชำระเงินจำนวน 67,332 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี ของต้นเงินดังกล่าวนับแต่วันฟ้องเป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์ จำเลยทั้งสองให้การขอให้ยกฟ้อง ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้เพิกถอนคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลยที่ 1 ที่ 2071/2552 และให้จำเลยที่ 1 จ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ จำนวน 67,332 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี นับแต่วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2553 ซึ่งเป็นวันฟ้องเป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์ คำขออื่นนอกจากนี้ให้ยก และยกฟ้องจำเลยที่ 2 จำเลยที่ 1 อุทธรณ์ต่อศาลฎีกา ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า โจทก์เป็นลูกจ้างบริษัทซันไชน์บิสสิเนสคอลเลคชั่น จำกัด ส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจำเลยที่ 1 ออกบัตรรับรองให้สิทธิโจทก์ไปรับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลเปาโลเมโมเรียล สมุทรปราการ โรงพยาบาลเปาโลเมโมเรียล สมุทรปราการ จึงเป็นสถานพยาบาลตามสิทธิของโจทก์ วันที่ 5 มกราคม 2551 โจทก์ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยด้านซ้าย ปัสสาวะทุก 15 ถึง 20 นาที จึงไปรับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคถุงน้ำรังไข่ แนะนำให้ผ่าตัดและให้ยาแก้ปวดมารับประทานแล้วให้โจทก์กลับบ้าน วันที่ 6 มกราคม 2551 โจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลศิครินทร์เนื่องด้วยมีอาการปวดท้องน้อยด้านซ้าย แพทย์ตรวจภายในและใช้อัลตราซาวด์พบว่าโจทก์มีก้อนอยู่ด้านหน้ามดลูกค่อนไปทางซ้ายขนาด 6.2 x 4.7 x 4.9 เซนติเมตร สันนิษฐานว่าเป็นเนื้องอกยื่นออกจากมดลูกหรืออาจเป็นเนื้องอกของรังไข่ด้านซ้าย แพทย์แนะนำให้ผ่าตัดและนัดใหม่ในวันที่ 9 มกราคม 2551 ถึงวันนัดโจทก์ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลศิครินทร์และรับการผ่าตัดในวันที่ 10 มกราคม 2551 เสียค่ารักษาพยาบาล 67,332 บาท ต่อมาโจทก์ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน สำนักงานประกันสังคมจังหวัดสมุทรปราการปฏิเสธการจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ โดยถือตามความเห็นของคณะที่ปรึกษาทางการแพทย์ของจำเลยที่ 1 ซึ่งสรุปว่า โจทก์ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด แต่เป็นกรณีที่ไม่เร่งด่วน การผ่าตัดรอได้ ที่โจทก์ไปรับการรักษาผ่าตัดที่โรงพยาบาลอื่นไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเอง ต่อมาจำเลยที่ 2 มีคำวินิจฉัยว่า การผ่าตัดของโจทก์ไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือเร่งด่วนที่จะต้องเข้ารับการผ่าตัดทันที การผ่าตัดของโจทก์เป็นการรับการรักษาตามที่แพทย์นัดตามความประสงค์ของโจทก์เอง ซึ่งโจทก์สามารถไปรับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลตามสิทธิได้โดยปลอดภัย และสถานพยาบาลตามสิทธิได้แนะนำให้โจทก์ผ่าตัดโดยมีแผนการผ่าตัดในวันที่ 19 มกราคม 2551 อยู่แล้ว แล้ววินิจฉัยว่า ตามข้อเท็จจริงได้ความว่า อาการป่วยของโจทก์ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด โดยแพทย์ผู้ให้การรักษาโจทก์ที่สถานพยาบาลตามสิทธิเบิกความเองว่า หากคนไข้ของโรงพยาบาลออกค่ารักษาพยาบาลเองหรือมีบริษัทประกันออกค่ารักษาพยาบาลให้ คนไข้ต้องการผ่าตัดและเป็นกรณีที่จะต้องให้การรักษาด้วยการผ่าตัดสามารถดำเนินการได้ทันที เว้นแต่ห้องที่จะทำการผ่าตัดไม่ว่าง แต่สำหรับคนไข้ที่ใช้สิทธิประกันสังคมถ้าไม่มีกรณีฉุกเฉินหรือเจ็บป่วยรุนแรง ก่อนทำการผ่าตัดจะต้องขออนุญาตผ่านคณะกรรมการประกันสังคมก่อนจึงจะทำการผ่าตัดได้ ซึ่งกรณีของโจทก์ต้องได้รับอนุมัติจากผู้อำนวยการสถานพยาบาลตามสิทธิก่อน สอดคล้องกับคำเบิกความของโจทก์ แสดงให้เห็นว่าโรงพยาบาลเปาโลเมโมเรียล สมุทรปราการ อันเป็นสถานพยาบาลตามสิทธิมุ่งเน้นค่ารักษาพยาบาลเป็นตัวเงินที่จะได้รับมากกว่าหน้าที่ให้การรักษาผู้ป่วย การที่แพทย์วินิจฉัยแล้วว่าต้องรักษาด้วยการผ่าตัด แต่กลับไม่ดำเนินการในทันที โดยอ้างว่าอาการไม่รุนแรงและไม่ฉุกเฉิน ซึ่งไม่มีข้ออ้างนี้ในผู้ป่วยที่เสียค่ารักษาพยาบาลเองหรือมีบริษัทประกันออกให้ การทำบันทึกของแพทย์ผู้ให้การรักษาโจทก์ของสถานพยาบาลตามสิทธิให้เข้ารับการผ่าตัดในวันที่ 19 มกราคม 2551 ไม่ได้ทำในวันที่ 5 มกราคม 2551 และไม่มีการแจ้งให้โจทก์ทราบถึงแผนการรักษาและการผ่าตัด ที่โจทก์ต้องเข้ารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลศิครินทร์ถือว่าเป็นความจำเป็นที่โจทก์ไม่สามารถรับบริการรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลตามสิทธิได้ โดยเหตุเกิดจากสถานพยาบาลตามสิทธิเอง การที่โจทก์เจ็บปวดทนทุกข์ทรมานจนไม่สามารถใช้ชีวิตอย่างปกติสุขได้ และสถานพยาบาลตามสิทธิปฏิเสธที่จะให้การรักษาพยาบาล ทำให้โจทก์ไปรับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลศิครินทร์จึงไม่ใช่เพราะความสมัครใจของโจทก์เอง แต่ถือเป็นเหตุสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามสิทธิได้ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 จำเลยที่ 1 ในฐ